Demande d'un examen de médecine nucléaire:
SCINTIGRAPHIE ou PETSCAN:

 



Completez ce formulaire de demande de SCINTIGRAPHIE ou de PETSCAN
pour etre contacté par téléphone ou email


Vos coordonnées  
Votre nom :
Votre prénom :
Votre adresse :
Votre code postal:
Ville
Téléphone portable:
Téléphone fixe:
Email :
Examen demandé par le médecin (Scintigraphie, TEPscan,PETSCAN, TEP, PET, autre ....)
Identité du médecin qui vous a prescrit l'examen
Nom du médecin :
Téléphone du médecin (facultatif):
E-mail du médecin (facultatif):

Votre préférence du site où sera réalisé l'examen (Les TEPSCANs sont réalisés à  la Clinique Pasteur)
Clinique Pasteur à  Toulouse Clinique des Cèdres à Cornebarrieu Clinique du Pont de Chaume à Montauban