Demande de TEPSCAN :

 



Demande par FAX: 05 62 21 16 65

Formulaire téléchargeable en PDF ICI


Formulaire de demande de TEP

Identité patient
Nom : Prénom : Date de naissance :
Poids : Kgs Taille : cms
Adresse :
Téléphone fixe:
et portable:
Identité Médecin prescripteur
Nom du médecin :
Téléphone :
E-mail :
Date de l'examen TEP souhaitée
prévue le :
Pathologie et sa localisation
Date de la dernière chirurgie:
Date de la dernière chimiothérapie:
Date de la dernière séance de radiothérapie:
Patient diabétique ?
Patient continent ?
Patient supportant le decubitus ?
Question posée et attitudes théapeutiques envisagées suivant resultats de la TEP:
Code prescripteur (facultatif):

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